O programa de asistencia compartida para multiingresadores -no que participan os servizos de Medicina Interna, Pneumoloxía e Xeriatría do Hula, así como Atención Primaria- conseguiu desde a súa posta en marcha reducir á metade tanto o número de hospitalizacións como as visitas a Urxencias dos 226 pacientes incluídos nel.
A selección de pacientes que recibirán ese seguimento específico faise tendo en conta varios requisitos. O primeiro, que sexan hospitalizados polo menos tres veces nos últimos doce meses por motivos non cirúrxicos. Trátase de enfermos crónicos complexos, que teñen un manexo complicado porque, por mor da súa enfermidade, teñen consultas frecuentes de distintas especialidades, sofren descompensaciones e deben ingresar pola súa causa. Evidentemente, non se teñen en conta nesa contabilidade ingresos por unha apendicite, por exemplo. Aínda que o mínimo é tres, non resulta estraño que ese tipo de enfermos teña que ser hospitalizado seis, sete ou oito veces ao ano.
Eses pacientes pasan a ter un equipo médico de referencia no hospital e un contacto directo e frecuente coa enfermeira de procesos do programa, Mónica Martínez. Esta explica que, unha vez incorporado ao programa, fáiselle unha valoración integral ao paciente, que ten en conta a súa situación clínica, desde logo, pero tamén a social, e a súa capacidade cognitiva e funcional. Dese xeito realízaselle un plan de seguimento específico.
Martínez explica que, con eses pacientes e os seus familiares, faise educación sanitaria para que aprendan a observarse e a recoñecer signos de alerta determinados que poden anteceder unha descompensación. "Pedímoslles que se pesen a diario. Nunha insuficiencia cardíaca, por exemplo, un aumento de dous quilos pode ser moi importante", di Martínez. Nese caso, o paciente chamaría á enfermeira, que conta cun teléfono aberto de oito da mañá a tres da tarde, e esta poderíalle propor unha consulta ou acudir ao hospital de día. Para iso, o enfermo non tería que pasar por Urxencias. Incluso hai un acordo co 061 para que trasladen a eses enfermos directamente ao hospital de día se os vai a recoller unha ambulancia.
"O obxectivo é mellorar a calidade de vida do paciente", recorda a enfermeira xestora, que tamén fai un seguimento proactivo. Dependendo da situación concreta de cada paciente, a chama a todos cunha ou outra periodicidade para ver como está e detectar tamén así algún síntoma de alerta que sexa preciso revisar e atender.
Aínda que os ingresos lográronse baixar -dado que se preveñen e tratan problemas antes de que obriguen a unha nova hospitalización- non sempre se poden evitar. Cando isto ocorre e o paciente recibe o alta, ou se tivo algunha descompensación que teña que ser tratada no hospital de día nas dúas semanas anteriores, tamén se fai un seguimento por telemedicina. Ese sistema é similar ao que reciben os pacientes con covid-19 de risco, aínda que inclúe máis medicións. Se co coronavirus pídese aos enfermos que enchan nunha aplicación a súa febre, a saturación de osíxeno e unha breve enquisa sobre disnea e outros síntomas, no caso deste programa teñen que incluír a medición de glicosa, se son diabéticos, ou a tensión arterial, así como o peso ou a frecuencia cardíaca.
O sistema alerta se os valores reflicten un cambio que pode anteceder unha descompensación, de forma que propicia unha nova chamada telefónica e decídese que medida tomar co paciente.
A maioría de enfermos incluídos no programa de multiingresadores son pacientes con Enfermidade Pulmonar Obstructiva Crónica (Epoc), insuficiencia cardíaca ou diabetes de difícil control. O Hula realizou unha enquisa entre os usuarios e as súas familias, que revela que no 95% deles consideran satisfactorio o programa.
