Un plan para los pacientes que más ingresan reduce sus hospitalizaciones a la mitad

El programa hace un seguimiento específico a 226 enfermos crónicos complejos de la zona centro de la provincia y tiene como objetivo mejorar su calidad de vida, limitando sus ingresos, espaciándolos y bajando las visitas de Urgencias
Hospital de día de procesos del Hula. XESÚS PONTE / AEP
photo_camera Hospital de día de procesos del Hula. XESÚS PONTE / AEP

El programa de asistencia compartida para multiingresadores -en el que participan los servicios de Medicina Interna, Neumología y Geriatría del Hula, así como Atención Primaria- ha conseguido desde su puesta en marcha reducir a la mitad tanto el número de hospitalizaciones como las visitas a Urgencias de los 226 pacientes incluidos en él.

La selección de pacientes que recibirán ese seguimiento específico se hace teniendo en cuenta varios requisitos. El primero, que hayan sido hospitalizados al menos tres veces en los últimos doce meses por motivos no quirúrgicos. Se trata de enfermos crónicos complejos, que tienen un manejo complicado porque, a causa de su enfermedad, tienen consultas frecuentes de distintas especialidades, sufren descompensaciones y deben ingresar por su causa. Evidentemente, no se tienen en cuenta en esa contabilidad ingresos por una apendicitis, por ejemplo. Aunque el mínimo es tres, no resulta extraño que ese tipo de enfermos tenga que ser hospitalizado seis, siete u ocho veces al año.

Esos pacientes pasan a tener un equipo médico de referencia en el hospital y un contacto directo y frecuente con la enfermera de procesos del programa, Mónica Martínez. Esta explica que, una vez incorporado al programa, se le hace una valoración integral al paciente, que tiene en cuenta su situación clínica, desde luego, pero también la social, y su capacidad cognitiva y funcional. De esa manera se le realiza un plan de seguimiento específico.

Martínez explica que, con esos pacientes y sus familiares, se hace educación sanitaria para que aprendan a observarse y a reconocer signos de alerta determinados que pueden anteceder una descompensación. "Les pedimos que se pesen a diario. En una insuficiencia cardíaca, por ejemplo, un aumento de dos kilos puede ser muy importante", dice Martínez. En ese caso, el paciente llamaría a la enfermera, que cuenta con un teléfono abierto de ocho de la mañana a tres de la tarde, y esta le podría proponer una consulta o acudir al hospital de día. Para ello, el enfermo no tendría que pasar por Urgencias. Incluso hay un acuerdo con el 061 para que trasladen a esos enfermos directamente al hospital de día si los va a recoger una ambulancia.

"El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente", recuerda la enfermera gestora, que también hace un seguimiento proactivo. Dependiendo de la situación concreta de cada paciente, los llama a todos con una u otra periodicidad para ver cómo está y detectar también así algún síntoma de alerta que sea preciso revisar y atender.

Aunque los ingresos se han logrado bajar -dado que se previenen y tratan problemas antes de que obliguen a una nueva hospitalización- no siempre se pueden evitar. Cuando esto ocurre y el paciente recibe el alta, o si ha tenido alguna descompensación que haya tenido que ser tratada en el hospital de día en las dos semanas anteriores, también se hace un seguimiento por telemedicina. Ese sistema es similar al que reciben los pacientes con covid-19 de riesgo, aunque incluye más mediciones. Si con el coronavirus se pide a los enfermos que rellenen en una aplicación su fiebre, la saturación de oxígeno y una breve encuesta sobre disnea y otros síntomas, en el caso de este programa tienen que incluir la medición de glucosa, si son diabéticos, o la tensión arterial, así como el peso o la frecuencia cardíaca.

El sistema alerta si los valores reflejan un cambio que puede anteceder una descompensación, de forma que propicia una nueva llamada telefónica y se decide qué medida tomar con el paciente.

La mayoría de enfermos incluidos en el programa de multiingresadores son pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Epoc), insuficiencia cardíaca o diabetes de difícil control. El Hula ha realizado una encuesta entre los usuarios y sus familias, que revela que en el 95% de ellos consideran satisfactorio el programa.

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