Una evolución difícil de aventurar caracteriza la neumonía por Covid-19. Todos los pacientes que la desarrollan son ingresados y atendidos en el hospital. El doctor Pérez de Llano explica cómo se está haciendo en el Hula.
Las neumonías por Covid-19, ¿en qué se parecen y en qué se distinguen de una neumonía por una gripe, por ejemplo?
Se parecen en varias cosas: las imágenes radiológicas son muy similares, al igual que los infiltrados pulmonares que da, cursan sin aumento de los leucocitos y sin aumento de un marcador que llamamos procalcitonina, que se eleva normalmente en infecciones bacterianas pero no en víricas... La de Covid es una neumonía mucho más progresiva y más mortal. De neumonía por gripe he tenido en todos estos años un muerto y algunos de los pacientes por Covid van en picado a la Uci.
O sea que tienen una progresión muy lenta pero el empeoramiento es muy brusco.
Sí. Es una neumonía que en algunas personas se cura y en otras se acelera de repente y se los lleva a la Uci en un periquete. Las neumonías de gripe son más fáciles de predecir, son más nobles, observas a los pacientes 24 o 48 horas y sabes si van a ir bien, si muestran signos de mejoría. Con Covid pueden estar estables durante una semana y caer al décimo día, con lo cual nos da miedo dar altas. Esto hace que el drenaje de los pacientes sea muy lento y que se vayan acumulando. Esto es en lo que se diferencia de una neumonía por la gripe, de una bacteriana se diferencia en muchas más cosas. Las neumonías bacterianas, que pueden ser muy graves, responden habitualmente al tratamiento con antibióticos y son muy predecibles en el curso.
¿Están viendo el perfil de paciente que se supone que tiene una afectación más grave: hombre, mayor, con otras patologías..?
Hemos tenido pacientes de entre 40 y 50 años, nadie por debajo de 40, que yo recuerde ahora mismo. No veo diferencias entre hombres y mujeres y casi todos están por encima de 60 años.
Tenemos fijada una teleconferencia con especialistas chinos para hablar de cuestiones sobre el manejo de casos
¿Los tratamientos que se están administrando son esas combinaciones de fármacos para el VIH o antipalúdicos de los que se viene hablando?
Eso es. De primeras, estamos utilizando la combinación lopinavir/ ritonavir, el famoso Caletra del VIH, suspendiéndolo a aquellos pacientes a los que les hace efectos secundarios porque pensamos que les hace más daño que beneficio.
¿Y a estos a los que se les suspende, cómo se les trata?
Aparte del tratamiento de sostén que se da a todos, oxígeno, sueros... la cloroquina. Es verdad que es bastante bien tolerada pero tampoco sabemos si realmente sirve. En pacientes que muestran empeoramiento del estado de oxigenación y, además, elevan unos marcadores de inflamación que observamos en sangre les ofrecemos un anticuerpo monoclonal que se llama tocilizumab, es un medicamento que va contra una citoquina que es muy importante en la inflamación sistémica. La hipótesis es que estos pacientes tienen mucha inflamación por culpa de la infección vírica y que esa inflamación puede llegar a lesionar el pulmón produciendo un distrés. Con esos mediadores podríamos evitar su aparición. Hemos visto que cuando el distrés está instaurado no tiene ningún efecto, así que estamos probando si al administrarlo en una fase más temprana podemos llegar a bloquearlo.
Están los neumólogos en contacto, supongo.
Efectivamente. Yo hablo con neumólogos de otras zonas todos los días y nos contamos cómo van las cosas en nuestros hospitales, qué dificultades encontramos, si observamos algún tratamiento eficaz... Te dicen los problemas de manejo, como esto del empeoramiento después de días de evolución, o te cuentan lo difícil que es dar las altas y cómo lo hacen ellos, en fin.
Y también tiene intención de hablar con sus colegas chinos.
Sí, tenemos una videoconferencia fijada para hablar de estas cuestiones. Si conocen un marcador de buen pronóstico, cuándo es más seguro dar altas, cuánto creen que deben completar los pacientes de cada tratamiento, cuánto tiempo hay que recomendar después del alta que permanezcan en aislamiento completo...
Si ahora ingresa un paciente con un cuadro clínico característico, en el contexto en el que estamos que dé negativa o positiva la prueba no va a cambiar mi conducta
Veo muchos vídeos de equipos de Uci españoles celebrando la primera extubación de pacientes con Covid. Imagino que es una maniobra común para un intensivista y me pregunto si se celebra tanto porque se consigue con menos frecuencia en estos enfermos.
Está estudiado que, en pacientes con Covid que llegan a Uci porque precisan intubación, sobreviven más o menos la mitad. Desde que los médicos intuban a un paciente de Covid-19 y hasta que están en condiciones de sacarles el tubo pasan de dos a tres semanas. Ahora se están viendo extubaciones por una cuestión de tiempo, porque han pasado esas semanas. Y veremos más extubaciones en estos días.
La pérdida de gusto y olfato se da en infectados por Covid-19 y hay otorrinolaringólogos que observan que se presenta a menudo en gente que no tiene ningún otro síntoma...
Pudiera ser que se diera en gente con muy pocos síntomas y que en estos resalte más. Cuando estás con 40 grados de fiebre y malestar, cuando forma parte de un cortejo sintomático mucho más amplio puede pasar más desapercibido. Pero se lo preguntas a los pacientes y es verdad, te dice que les ocurre. Si te dice eso ya sabes que está contagiado, pero es que ahora ya casi no me importan las pruebas. Desde mi punto de vista, no desde el epidemiológico sino del médico que está viendo a estos enfermos, yo doy por positivos a todos, incluso a los que les da negativa la prueba.
Porque sabe que en pocos días dará positivo...
Claro, porque sé que hay falsos negativos. Si ahora ingresa un paciente con un cuadro clínico característico, en el contexto en el que estamos que dé negativa o positiva la prueba no va a cambiar mi conducta. Lo voy a tratar en cualquier caso como si fuera positivo, siempre y cuando descarte otras causas, por supuesto: que no sea bacteriana, que no sea por gripe... Pero si no es ni bacteriana ni por gripe, me da negativa la prueba del Covid y el cuadro clínico y radiológico es característico, yo sé que esa persona tiene una neumonía por Covid. La prueba ayuda desde el punto de vista epidemiológico, de manejo en el hospital, pero desde el punto de vista de un neumólogo no.
No se sabe. Esa era una explicación que dieron los chinos cuando observaron, o más bien atisbaron porque no han llegado a publicarlo en ningún sitio que yo sepa e intento estar informado, que había más letalidad en pacientes que eran personal sanitario: que se debía a que tenían una carga viral más alta al haber estado tanto tiempo en contacto con enfermos. Yo no tengo tan claro esto. Creo que más bien tiene que ver con una susceptibilidad individual, pero todo es especulación.
Solo sabemos el de la edad, ese sí es un parámetro muy fiable. Los casos de mayor gravedad se dan con mayor frecuencia entre pacientes de mayor edad.
Quisiera decir que el hospital de Lugo está bien organizado para enfrentarse a esta crisis, está lejos de colapsarse y hay sitio en la Uci... Creo que en Lugo nos afectará menos por las características de la población, más dispersa que en otras zonas. Eso nos puede ayudar, puede hacer que aún teniendo muchos casos resulten manejables.
