Paz-Ares: "Hay que iniciar programas de cribado de cáncer de pulmón"

Nacido en Vilargarcía y criado en Melide, es un oncólogo de reconocida solvencia investigadora en un tumor muy letal: el de pulmón. Para reducir la mortalidad defiende la necesidad de adelantar el diagnóstico y avanzar hacia el tabaquismo cero
Luis Paz-Ares
photo_camera Luis Paz-Ares

Jefe de investigación del grupo de cáncer de pulmón del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, el doctor Paz-Ares acudió a Lugo para formar parte de tribunal evaluador de la jefatura de Oncología. En esta entrevista, perfila cómo se abordarán esos tumores en un futuro.

¿Por qué sigue siendo tan mortal el cáncer de pulmón: porque se diagnostica tarde o por la ausencia de medicamentos realmente efectivos?
Es debido a varios factores. El primero es que tiene una incidencia muy elevada. El segundo, que con frecuencia se diagnostica en estadíos avanzados. Únicamente entre el 15 y 20% de los casos son candidatos a cirugías potencialmente curativas. Dentro de esos, la mitad recidivan en los siguientes cinco años. El tercer factor es la relativa ineficacia de los tratamientos para la enfermedad avanzada. O sea que si queremos mejorar la supervivencia, tenemos que disminuir la incidencia y para eso lo más eficaz es el tabaquismo cero y diagnosticar más tempranamente con programas de cribado. Hasta el momento no había, pero en los últimos años hay datos que sugieren que hacer un TAC de baja radiación anualmente a los pacientes de alto riesgo, por ejemplo fumadores que lleven fumando más de 20 años, pudiera disminuir la mortalidad asociada a cáncer de pulmón en el rango de un 20%. Estos datos quizás debiéramos confirmarlos con un mayor seguimiento, aunque han sido suficientes como para que en Estados Unidos sea una práctica estándar.

¿Y en Europa?
En Europa no lo es por la falta de madurez de los estudios y porque más del 90% de los nódulos que detectan son benignos y, si te aparece uno, vas a acabar biopsiándolo con frecuencia, puedes inducir un neumotórax, la ansiedad que le produces al paciente... y todo eso para que al final no sea cáncer. Eso hace que en el momento actual no existan datos robustos como para establecer un programa que afecte a toda la población general. Lo que creo que sí tendríamos que ir haciendo es formando programas piloto en distintos sitios del país porque para hacerse especialista en el manejo de los micronódulos es importante ir adquiriendo experiencia con ellos. El estudio da muchos falsos positivos, pero reduce la mortalidad en más del 20% y es un estudio muy corto. Es esperable que se consolide. Si se demuestra que es eficaz y que con un estudio más prolongado incluso va a más, habrá que hacerlo sí o sí.


Biomarcadores: "Nos ayudarán a identificar qué paciente tiene un riesgo muy alto de desarrollar cáncer"


Los programas de cribado se centran en fumadores. En esta provincia hay mucha presencia de gas radón, que también está ligado al cáncer de pulmón, ¿podrían extenderse?
Eso es cierto. El criterio que debiera ser es que una persona tiene que tener un riesgo X, se lo proporcione el tabaco, el radón o lo que sea, para que entre en el programa de cribado poblacional. Creo que, en ausencia de tabaco, será difícil que alguien entre en el programa de cribado. La magnitud del peso del riesgo del tabaco, a pesar de que el del gas radón sea relevante, es mucho mayor.

¿Aportará soluciones a ese diagnóstico tardío la biopsia líquida?
La biopsia líquida o el diagnóstico con biomarcadores. Quiero decir que no hay que ir a buscar trazas del ADN en la sangre, sino que hay que buscar biomarcadores en la sangre o en otros sitios, saliva o esputo, que nos identifique al paciente que tiene muy alto riesgo de desarrollarlo o que ya lo tiene.

¿Se sabrá si una persona ya tiene cáncer y si lo va a tener en el futuro?
Las dos cosas. Son dos tipos diferentes de biomarcadores. Hay estudios que pretenden hacer eso y creo que llegaremos a ello.

Investiga sobre inmunoterapia, ¿qué avances veremos en un plazo breve aplicados al tratamiento de los pacientes?
La nueva ola de la inmunoterapia acaba de llegar al tratamiento de los tumores y creo que lo ha hecho para quedarse. Hemos aprendido a explotar dos de las vías que la célula tumoral utiliza para evadir el control del sistema inmune y tenemos fármacos que regulan esas dos vías y que son efectivos, Conocemos, sin embargo, otros múltiples mecanismos de evasión inmune. En el futuro, a la vez que estudiaremos cuáles son las anomalías moleculares que tiene cada tumor, que nos ayudan a elegir qué diana terapéutica es la más oportuna y qué tratamiento utilizar en ese paciente, también haremos un profundo estudio del perfil inmune de cada tumor: qué tipo de mecanismo de inmunosupresión; qué tipo de células de defensa están presentes y cuáles ausentes; por qué, es porque no penetran en el tumor o es porque nunca han estado allí; qué puntos de control inmune están bien regulados en cada tumor... De tal manera que, al final, podremos ver para cada paciente qué tipo de inmunoterapia es mejor, bien como agente único, bien como combinación.

Decía que hay dos vías ya, ¿cuáles son y cómo funcionan?
Los inhibidores de CTN-4 y los inhibidores de PD-1 y PDL-1. Por ejemplo, los inhibidores de PD-1 lo que hacen es inhibir un mecanismo que utiliza la célula tumoral para suprimir la respuesta inmune. El linfocito T es el encargado de destruir al tumor una vez que está activado. Cuando llega a la presencia del tumor y lo reconoce puede recibir una señal inhibitoria por parte del tumor.

Secuenciación masiva: "Es importante que todos los pacientes tengan acceso a un estudio oportuno de las anomalías genéticas de su tumor"


O sea que lo ignora, como si no estuviera...
Sí, es como si viene un atracador, le echas un espray y te vas. Este fármaco lo que hace es que inhibe la respuesta inhibitoria.

¿A qué pacientes beneficia?
Hemos empezado a estudiarlo inicialmente en tumores como melanoma y cáncer de pulmón. En los dos hemos visto que son efectivos y, en los dos últimos años, tenemos resultados en muchos otros tumores, de cabeza y cuello, vejiga, no Hodking, cáncer renal...

¿Qué efectos secundarios tiene la inmunoterapia?
Son diferentes a los de la quimioterapia por su mecanismo de acción. La quimioterapia lo que hace es, de alguna manera, inhibir el aparato replicativo de división de las células; de las tumorales, pero también de las normales. De ahí los efectos secundarios de la quimioterapia: alopecia, mucositis, trastornos en la piel, caída de las defensas... La inmunoterapia no va dirigida al tumor, va dirigida a las células de defensa, las del sistema inmune. Por eso no produce efectos secundarios salvo del tipo autoinmune. En concreto, con el PDL-1, el 15-20% de los pacientes tiene efectos inmunológicos, que vienen a ser sarpullidos, a veces endocrinopatías (hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome de Kushing) y con menos frecuencia neumonitis, colitis autoinmune, hepatitis, nefritis... Solo en el 3% de los casos son severas. Con los inhibidores de CTN-4, los efectos secundarios son más frecuentes y, particularmente, si utilizamos combinaciones de ambos.

En la reciente entrega del premio Ramiro Carregal, citó como una de las principales dificultades de la asistencia al cáncer ofrecer a cada paciente "el acceso, en condiciones de equidad, a un análisis de fármaco diagnóstico" y decía que era un problema "más organizativo que económico" ¿A qué se refería?
Los estudios de investigación de los últimos años nos han dicho que hay diferentes subtipos de cánceres de pulmón con diferentes anomalías moleculares y que, dependiendo de ellas, al paciente le tenemos que dar un tratamiento personalizado. Es importante que todos los pacientes de este país, cuando se les diagnostique de un cáncer de pulmón y de otros, tengan acceso, en su hospital u otro, a un estudio oportuno de las anomalías genéticas de su tumor, al menos de las que tienen implicaciones de tratamiento, y que esa información la tengan en un marco temporal adecuado para que tomemos la decisión de tratamiento oportuno. ¿Usted cree que esto se hace igual en todos los hospitales? Desgraciadamente, no.

¿Le parece que no hay equidad?
Lo que creo es que cada vez vamos desgranando más conocimiento y que la organización no es sencilla. Los hospitales no están acostumbrados a hacer análisis moleculares tan masivos. Están acostumbrados a hacer algunos a algunas personas. Creo que hoy en día, y más en el futuro cercano, nos beneficiaremos de hacer un número cada vez mayor de análisis moleculares y tenemos que estar preparados para ellos, para que todo el mundo lo pueda hacer, no solo el hospital que tenga un gran secuenciador.

Algunos pacientes se plantean viajar fuera de su comunidad para consultar por un cáncer. Quizás con otra enfermedad no se lo plantean, pero sí por un tumor ¿Le parece que tiene sentido?
Creo que la oncología en este país tiene un nivel bastante bueno. Puede que en tumores muy concretos, en los que sea muy importante una determinada tecnología o una experiencia mínima en esos tumores muy infrecuentes, sea importante buscar el sitio a dónde acudir en España o fuera de España. Pero esos casos son muy pocos. Soy gallego y con mucha frecuencia familiares y amigos me consultan. En la mayoría de los casos les recomiendo que se traten en Galicia, en centros cercanos a su ámbito porque creo que los servicios de Oncología de este país son de calidad y damos en todos un tratamiento similar. La atención está muy protocolizada.

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