Cuando a principios de los 90 el Gobierno de Felipe González quiso saber qué podía hacer con la sanidad creó una comisión de expertos que fue vicepresidida y coordinada por Enrique Costas Lombardía, economista de la salud. El fruto de esa labor, el Informe Abril, fue muy criticado e inicialmente ignorado y, sin embargo, hace ya años que muchas de sus recomendaciones vienen siendo aplicadas por sucesivos ministerios y consejerías de Sanidad. Este mindoniense sigue siendo un agudo y crítico observador de la gestión que se hace de la sanidad española, tal y como queda claro en esta entrevista.
Cuando oye eso tan repetido de que España tiene uno de los mejores sistemas de salud del mundo, ¿qué piensa?
De los mejores y de los más baratos, añaden muchos, como si en la sanidad pública todo ya estuviera hecho y bien hecho y el futuro asegurado. Una sanidad feliz. Pero la frase no me parece superficial. Diría que va mas allá del elogio. De algún modo trata de justificar la pasividad, ya muy larga, de todos los partidos políticos en el sector sanitario, esa falta de acciones y de proyectos, hasta de debates, que evidencia el miedo de todos ellos a afrontar la realidad, que seguramente les obligaría a tomar decisiones impopulares. La frase viene a decir que si todo está bien es innecesario intervenir. En fin, que es alabanza interesada y también una falsedad.
¿Es sostenible el sistema sanitario tal y como está organizado en la actualidad? ¿Corre ahora especial peligro?
No, no es sostenible. No lo fue nunca. Se diría que es genéticamente inviable porque desde su principio padece un déficit creciente, año tras año, que de una forma u otra endosaba al Estado. Cierto que los sistemas de salud de libre acceso universal son organismos financieramente inestables que, con recursos limitados por naturaleza, han de prestar unos servicios sin límites naturales. En Medicina siempre es posible hacer una cosa más, dicta la primera ley de1 economista Wildasky, y tan pronto se crean nuevos servicios asistenciales se perciben otras necesidades desatendidas, en sucesión inacabable. Dicho de otro modo, el gasto sanitario es indefinidamente expansible y espoleado por los continuos y caros avances de le tecnología, irresistibles para médicos y pacientes; el aumento de la renta, la expansión del concepto de enfermedad, etcétera, galopa a un ritmo muy acelerado en las sociedades industrializadas, casi siempre por encima del ascenso del PIB. Estas circunstancias generales adversas se acentúan en nuestro Sistema Nacional de Salud, que, encerrado por los políticos en la irrealidad, está comprometido a dar todo a todos en toda ocasión a precio cero en el momento del servicio, es decir a proveer asistencia sin fin y gratuita. Una ilusión. Claro, siempre habrá motivos para afirmar que la sanidad pública se encuentra infrafinanciada, en permanente necesidad de más dinero.
Líder de trasplantes: "Se afirma con descaro que España ostentó la primacía mundial durante 25 años en los que fue secundaria"
Por otra parte la gestión politizada de las autonomías, inevitablemente condicionada por los votos, algo así como si pongo límites pierdo votos y si nos los pongo los gano o los mantengo, huye de las medidas eficaces de contención del gasto. Ya se sabe que todos los políticos padecen la ‘enfermedad de California’, que dicen los americanos: prometen reducir impuestos y, a la vez, aumentar los beneficios sociales. ¿Está ahora la sanidad pública en peligro? Bueno, lo está desde hace tiempo y cada día es más cierto y cercano. Pero, naturalmente, aún siendo inviable y decadente, el sistema no se derrumba, se degrada de pie, con poco ruido, salvo algunos, pocos, brotes de protesta, Mire, crece la obsolescencia de la dotación de tecnología, los hospitales envejecen y ya son poco hospitalarios, la reducción del personal y el desánimo de los que quedan empobrecen la asistencia, el racionamiento por la espera, natural e ineludible en los sistemas de salud de libre acceso universal se ha extraviado y las listas se prolongan más allá de lo soportable; la clase media, sostén básico de los servicios públicos, abandona o se va alejando del sistema en busca de una protección complementaria en los seguros privados; la restricción por Europa del déficit dificultará que la sanidad se endeude y deberá competir por el dinero público con otros servicios del Estado, etcetera. En fin, el futuro del sistema se oscurece y, desde luego, crece el riesgo de que, de hecho, decaiga en servicio de beneficencia para pobres.
Qué medidas propondría para garantizar su sostenibilidad y cuáles serían las que convendría aplicar con mayor urgencia a nuestro sistema?
Ya no sirven arreglos de chapa y pintura que solo serían treguas. Es preciso encajar el sistema en la realidad, empezando por aceptar la escasez y obrar en consecuencia con reformas estructurales decididas, A mi juicio, tres serían principales. Una, cohesionar el sistema que la descentralización autonómica ha convertido en un sistema mosaico compuesto por 17 servicios cuasi soberanos, ensimismados en sus comunidades, una sanidad pública invertebrada que quebranta la equidad y la solidaridad. Otra, recuperar la representación estadística del sistema, también perdida en la descentralización, porque la información del sistema se produce fragmentada, en cada autonomía la suya, que la cede solo cuándo y cómo le parece.
Mire usted, tanto temen a la coordinación que permitiría comparaciones entre ellas que las tarjetas electrónicas que facultan a los ciudadanos para acceder a los cuidados médicos son distintas en cada comunidad y, por tanto, incompatibles. Así, el Sistema Nacional de Salud es una mole de ignorancia que camina a ciegas. Y, finalmente, una forma de financiación sentida por los bolsillos del usuario y del contribuyente, que pueda hacer visible a los ciudadanos españoles la insuficiencia irremediable del dinero público para sostener un consumo médico sin límites naturales y muy politizado. Naturalmente, soy pesimista. No veo a ningún partido político dispuesto a arriesgar sus votos por una sanidad pública sensata.
Es muy crítico con la manera en la que están organizados los trasplantes en España y especialmente con el hecho de que se insista en considerar a la ONT como la joya del sistema sanitario español. ¿Por qué?
Si, según la ONT yo soy el único disidente, una especie de rebelde sin causa o con causas espurias, como ya se insinuó. Bueno, le contestaré a usted con datos y hechos, y empiezo por declarar su origen, la revista científica Newsletter Transplant, volúmenes del 1-21, donde pueden ser contrastados. Esa publicación viene comparando las estadísticas nacionales desde 1989 hasta ahora. Las de 2016 son las últimas que yo conozco, una larga serie de 28 años. Hay que tener en cuenta varios aspectos del modelo español tan beatificado.
Futuro de la sanidad: "Soy pesimista. No veo a ningún partido dispuesto a arriesgar votos por una sanidad sensata"
Primero, los trasplantes. España ha sido líder mundial en tasa de trasplantes por millón de habitantes solamente en 3 años de los 28 considerados. En los 25 restantes fueron: Austria, en 11, o sea ocho más que España; Estados Unidos, en 9, seis más que España; Bélgica en 3, igual que España y Noruega, en dos. Estos son datos taxativos y demoledores que han sido y son sistemáticamente escondidos desde hace décadas a los ciudadanos españoles. Más aún, oficialmente se afirma con descaro que España ostentó la primacía mundial en esos 25 años en que fue secundaria. Mire usted el titular de la nota de prensa del Ministerio de Sanidad de fecha 11 de enero de 2017: ‘España, líder mundial en donación y trasplantes durante 25 años consecutivos’. Es fácil de comprobar. Subrayo lo de trasplantes y lo de 25 años consecutivos. Y más o menos así lo recogieron todos los medios de comunicación con las grandes aclamaciones de costumbre. Es decir, las autoridades sanitarias y la Organización Nacional de Trasplantes (ONT ) han mentido los años pasados y siguen mintiendo hoy para reforzar el mito glorioso.
¿Y los donantes?
España ha sido líder mundial en la tasa de donantes por millón de habitantes en 22 años de los 28 de la serie. Esto es cierto. Pero sin juego limpio, porque España registra como donantes a todos a los que se les ha extraído un órgano, sea el órgano trasplantado o desechado, mientras los restantes países europeos, agrupados en Eurotrasplant y Scandiantrasplant, cuentan como donantes solo a aquellos de los que al menos un órgano ya ha sido trasplantado. Excluyen a los donantes cuyos órganos resultan inservibles, que en realidad no donan nada, y que España cuenta. Si se comparan únicamente los donantes útiles, España deja de ser la primera varios años. Las tasas de donantes no utilizados y de órganos desechados son en España especialmente altas, muy por encima de todas las naciones miembros de Eurotrasplant y Scandiantransplant y Estados Unidos. En 2015, en España el 14.4% de los donantes no pudieron ser utilizados, mientras que, por ejemplo, en Austria fue el 4,4% o en Noruega, el 0,1%.
¿Por qué le parecen clave los incentivos económicos que reciben los profesionales en el caso de los trasplantes?
La eficiencia y los incentivos financieros son dos aspectos fundamentales, son únicos en la sanidad pública y únicos también en el resto del mundo civilizado. Vamos a ver, la eficiencia es una exigencia en la gestión de los recursos públicos y en el modelo español, tan loado, está muy baja. Mire, durante casi un cuarto de siglo, España, como antes dije, fue líder en la tasa de donantes y solo tres años en la de trasplantes. Otras naciones, Austria, Estados Unidos, Bélgica y Noruega, todas ellas con menor tasa de donantes que España, fueron líderes mundiales en 25 ocasiones. Con menos que España han hecho mucho más que España. Es evidente que han sabido maximizar sus recursos, eficiencia, y que España minimizó los suyos (ineficiencia).
Estimación: "Es una alabanza interesada y una falsedad decir que este es uno de los mejores sistemas sanitarios"
Han sido mejores gestores que la ONT. Y, además, ¿qué valor y qué utilidad tiene ser líder en donaciones si otros países, varios, hacen más trasplantes y salvan más vidas? ¿Para qué se pregona con trompetas el liderazgo en donaciones si aún así no se es capaz de ser el primero en trasplantes? Y aquí entran los incentivos financieros, el dinero que es lo que de verdad sustenta el liderazgo en donaciones. Todos y cada uno de los actos de un trasplante recibe un plus, desde la detección del donante hasta la implantación de un órgano e incluso, algo inexplicable, se paga el trasiego del enfermo dentro del hospital al celador. Coordinadores, cirujanos, anestesistas, intensivistas, enfermeros y, como dije, celadores, que cobran el sueldo mensual y complementos de funcionarios en retribución de todo el trabajo que hagan, sea el que sea, reciben sin embargo un incentivo financiero exclusivo cuando forman parte de los equipos de trasplante. Un plus por acto, de modo que cuantos más trasplantes hagan, más ingresan. En Murcia, por ejemplo, alrededor de 15.000 euros por trasplante de hígado, o unos 10.000 en Andalucía.
Naturalmente, estos incentivos financieros a la producción tienen malas consecuencias. El plus engarza el trasplante al dinero y empuja en busca de órganos. Es inevitable que se afloje el rigor en la selección de donantes, como revelan las altísimas tasas de España de donantes inútiles y de órganos desechados o la elevada edad media de los donantes, alguno de más de 90 años, de recortada capacidad curativa, según no pocos autores de la bibliografía científica. Además, crea desigualdades dolorosas e injustas entre los médicos y enfermeros y actúa como un muro de separación profesional y también origina separaciones y privilegios en el trato a los enfermos.
