Los geriatras del Hula observaban que el llamado paciente institucionalizado, el anciano que vive en una residencia, ingresaba con mucha frecuencia. No solo se percataba ese servicio, también Urgencias o Medicina Interna. Si para cualquiera es un contratiempo ser hospitalizado, para un anciano lo es todavía más. Es especialmente perjudicial porque contribuye, por ejemplo, a incrementar o propiciar un estado de confusión. Además, es un paciente delicado, más susceptible que otros a las infecciones.
La doctora Rocío Malfeito se empezó a preguntar por qué eran precisamente esos pacientes, que tienen acceso a médico y enfermería en esos centros, a quienes veían una y otra vez en la planta de hospitalización y qué hacer para que tuvieran un mejor seguimiento. Hace nueve meses el servicio inició un programa específico para ellos, que se empezó a aplicar inicialmente en cuatro residencias distintas (As Gándaras, la única pública, Castro de Ribeiras de Lea, Outeiro de Rei y Láncara) y que ha logrado que esos mayores ingresen un 36% menos; que, cuando lo hacen, su estancia media baje en un 34% y que los reingresos en el primer mes se reduzcan un 19%.
El primer paso, según explica la geriatra, fue el de saber qué tipo de pacientes eran, cómo se encontraban y cuáles eran sus necesidades. Parece una evidencia que un médico que tenga a su cargo a un anciano en una residencia tiene que tener clara su historia, pero no siempre era así. De las cuatro residencias, solo en una los médicos tienen acceso a la historia electrónica para su lectura. Un paciente quizás con problemas cognitivos, que muchas veces acude al hospital con un acompañante que no es ni su familiar ni personal habitual de la residencia, no está en condiciones de explicar los detalles de su estado, del diagnóstico y del tratamiento.
Solo en una de las cuatro residencias los médicos tienen acceso a la historia clínica electrónica de los pacientes
En colaboración con el personal médico y de enfermería de las residencias, Malfeito estratificó a los residentes de todas ellas. Utilizó una escala de valoración de la fragilidad que el servicio de Geriatría aplicaba hasta entonces a los pacientes ancianos con cáncer y que sirve a los oncólogos para saber si el enfermo está en condiciones de recibir el tratamiento estándar o uno adaptado y para conocer qué medidas se pueden tomar para revertir esa fragilidad.
GLOBAL. La geriatra explica que es una escala global, que tiene en cuenta no solo el estado físico del paciente, también su área cognitiva y afectiva, la social y la funcional. Incluye cuestiones variadísimas: desde si está deprimido, si está solo, si utiliza el teléfono sin ayuda o si se alimenta bien hasta si tiene dolor o caídas. Con todas esas variables, se divide a los pacientes en dos grupos iniciales: robustos, en buen estado en general, y frágiles. Los segundos pueden tener una fragilidad leve, moderada y avanzada. Los avanzados son los llamados pacientes geriátricos, que son pacientes con serios problemas de salud, muchos con gran discapacidad o con demencia avanzada.
Para estos últimos, el programa supone establecer un plan de cuidados consensuado con la familia. Para los pacientes frágiles, se plantea cómo mejorar su estado general. "Hay que recordar que la fragilidad es reversible. A un paciente deprimido se le diagnostica y trata la medicación; a uno malnutrido, se le dan suplementos...", explica la doctora Malfeito.
ASISTENCIA. La evaluación inicial del paciente se hizo en las propias residencias en un 80% de los casos. "Esto evita, por ejemplo, que un paciente con escasa movilidad pase en una camilla en consulta media mañana, que salga, que coja frío... Somos nosotros los que vamos a la residencia", dice. Los geriatras acudían a los centros cada semana inicialmente y, cada 15 días después, para detectar y seguir la evolución especialmente de los pacientes con fragilidad moderada, que son los casos en los que, siendo esos problemas reversibles, podrían avanzar en el otro sentido, empeorando.
Además, los pacientes que precisan asistencia por la mañana van directamente al hospital de día de Geriatría –un lugar donde se hacen tratamientos o revisiones– sin pasar por Urgencias. También se hace consulta telefónica por el personal de Enfermería de las residencias con los geriatras del Hula. El objetivo es evitar traslados innecesarios al hospital a los pacientes, pero, además, ese seguimiento específico ha dejado ya muy buenos indicadores en cuestiones clave como los reingresos.
El proyecto ha conseguido que las hospitalizaciones recurrentes en el primer mes descendieran en casi un veinte por ciento
La doctora Malfeito, que junto al doctor Melero asume el seguimiento de esos pacientes institucionalizados, admite que es muy frecuente que poco tiempo después de una hospitalización, una semana y a veces solo días, el mismo enfermo vuelva a ingresar. Evitar esos reingresos, en pacientes en que cada paso por el hospital se nota, es importante.
El único indicador en el que la mejoría no es rotunda es el de las veces que acuden a Urgencias. Mientras que si tienen un problema por la mañana van directamente al hospital de día, por la tarde y por las noches siguen yendo a Urgencias.
Malfeito lo atribuye fundamentalmente a la falta de personal. Por las noches, una enfermera por centro se hace cargo de todos los pacientes. Además, el médico del PAC no se traslada a las residencias a ver a esos enfermos por lo que se suele llamar a una ambulancia para que los lleve a Urgencias.
Confía en implicar a los médicos de PAC en el proyecto y que esto permita al residente ser atendido en el centro y, si lo precisa, ser visto a la mañana siguiente en el hospital de día.
